1月20日，阿拉善左旗人民政府批復(fù)《內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司4.8《高空墜落一般事故調(diào)查報(bào)告》》，同意內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司, Ltd. "4.8" 綜合事故調(diào)查組確定的從高處墜落事故的原因和性質(zhì)。

2020年4月8日上午11時(shí)05分，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間預(yù)熱器C4平臺(tái)在吊裝澆注料時(shí)發(fā)生坍塌，一名工人墜落身亡。它直接經(jīng)濟(jì)。虧損110萬元。

內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司“4.8”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2020年4月8日上午11時(shí)05分，內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間預(yù)熱器C4平臺(tái)在吊裝澆注料時(shí)發(fā)生坍塌，一名工人墜落身亡。它直接經(jīng)濟(jì)。虧損110萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)法律法規(guī)，4月10日，受齊政府委托，齊應(yīng)急局牽頭，齊公安局、人社局、總工會(huì)、紀(jì)委監(jiān)委等部門組成事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)事故調(diào)查處理。

事故調(diào)查組按照“四個(gè)不要”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法合規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故、事故原因、人員傷亡、通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)查取證造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。對(duì)事故情況、性質(zhì)和責(zé)任進(jìn)行了認(rèn)定，對(duì)責(zé)任單位和相關(guān)負(fù)責(zé)人提出了處理建議，針對(duì)事故原因和突出問題提出了事故預(yù)防措施裸露?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、事故單位情況

(一）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司

位于上海嘎查牛市頭山南側(cè)阿拉善左旗巴倫別里鎮(zhèn)，營業(yè)執(zhí)照或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：953571N，法定代表人：牛會(huì)軍，經(jīng)營范圍：石灰石露天開采及水泥經(jīng)營。水泥生產(chǎn)銷售；熟料生產(chǎn)和銷售。持有《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，證書編號(hào)：XK08-001-05315，有效期至2021年12月28日。

(二）內(nèi)蒙古旭泰起重有限公司

位于阿左旗巴鎮(zhèn)文華上井二期14號(hào)14號(hào)樓502單元，法定代表人：杜東澤，經(jīng)營范圍：重物起重、吊裝、搬運(yùn)；起重機(jī)租賃等 派往內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司的汽車起重機(jī)司機(jī)劉榮國持有河北省建筑機(jī)械協(xié)會(huì)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)行業(yè)技術(shù)崗位施工操作證（中級(jí)），證書編號(hào)：2019JX02QCSQZD02993，發(fā)證時(shí)間：2020年2015年3月23日（不承認(rèn)證書）。

(三）簽約狀態(tài)

2020年3月1日，內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司（甲方）與內(nèi)蒙古旭泰起重有限公司（乙方）簽訂《起重機(jī)吊裝服務(wù)合同》。生產(chǎn)線作業(yè)起重機(jī)吊裝業(yè)務(wù)需及時(shí)安排車輛到現(xiàn)場(chǎng)施工，有效期為2020年3月1日至2020年12月31日。

二、事件及救援情況

2020年4月8日二手吊車，內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司廠房及車間進(jìn)行全面檢修。熟料車間預(yù)熱器C4平臺(tái)（事故平臺(tái)）和窯尾塔吊裝澆注料（耐火材料）和澆注料。準(zhǔn)備更換。當(dāng)天共安排了45名工人，其中班長石立成帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)12人，負(fù)責(zé)C2、C4平臺(tái)澆注料的吊裝和搬運(yùn)工作。按照原吊裝方案，物料由窯尾葫蘆吊運(yùn)。由于速度慢，吊裝效率低，正好公司租用的起重機(jī)有空閑時(shí)間。熟料車間主任劉杰安排起重機(jī)和石立成吊裝。手術(shù)。8:30，石立成找到吊車司機(jī)劉榮國，讓他吊起耐火材料。事發(fā)平臺(tái)上，史立成通過對(duì)講機(jī)指揮吊車將澆注料吊運(yùn)至指定地點(diǎn)。工人李南佳、馬占珍、楊雪山將起重機(jī)吊起的澆注料抬到預(yù)熱器。工人劉慧琴、馮修平、李偉麗、趙燕玲等人在預(yù)熱器下進(jìn)行輔助搬運(yùn)等工作。11時(shí)05分，內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司熟料車間預(yù)熱器C4平臺(tái)上吊運(yùn)澆注料時(shí)，平臺(tái)延伸至平臺(tái)北側(cè)（31.離地6米）突然倒塌，熟料車間班長史立成從平臺(tái)上掉下來，現(xiàn)場(chǎng)人員立即將其送往阿拉善盟中心醫(yī)院搶救。11時(shí)12分，公司總經(jīng)理竇彥斌向齊應(yīng)急管理等部門匯報(bào)。12時(shí)許，石立成經(jīng)中心醫(yī)院搶救無效死亡。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。

死者情況：

四、事故原因及性質(zhì)

(一）事故原因

1.直接原因

內(nèi)蒙古松塔水泥有限責(zé)任公司熟料車間班長史立成在預(yù)熱器C4平臺(tái)上非法指揮吊裝澆注料時(shí)，他所站立的C4平臺(tái)延伸至北平臺(tái)（高度距離地面31.6米) ) 由于堆積的貨物超載，平臺(tái)倒塌。史立成未按規(guī)定佩戴勞保用品（懸掛式安全帶），導(dǎo)致聯(lián)貨墜落死亡，是事故的直接原因。

2.間接原因

（1）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司員工安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，高空作業(yè)不系安全帶和高掛低使用要求，屬于違規(guī)作業(yè)。

（2）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司員工沒有按照設(shè)計(jì)要求在指定的“耐火磚堆放區(qū)”堆放耐火材料，而是指示吊車將耐火材料堆放在C4擴(kuò)展平臺(tái)吊車公司，這是日常巡邏人員在檢查和維護(hù)期間的訪問是非法命令。

（3）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)糾正違規(guī)操作和違章指揮，吊裝澆注料連續(xù)堆放在C4延伸平臺(tái)一側(cè)，達(dá)到了3噸多，還有一段倉促期，倉促前進(jìn)，最終由于樁身超載，C4延伸平臺(tái)一側(cè)的鋼結(jié)構(gòu)脫落，平臺(tái)倒塌。

(二）事故性質(zhì)

根據(jù)以上事故原因分析，本次事故是由于現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)中違規(guī)作業(yè)、違規(guī)指揮、超載等原因?qū)е卵由炱脚_(tái)倒塌造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及事故責(zé)任人處理建議

（一）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司，安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，安全防范不到位，從業(yè)人員違規(guī)、指揮、違反操作規(guī)程根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，建議阿左旗應(yīng)急管理局對(duì)內(nèi)蒙古松塔水泥公司處以25萬元經(jīng)濟(jì)處罰。 , 有限公司

（二）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司總經(jīng)理竇彥斌未對(duì)本單位安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第1款，建議阿左旗應(yīng)急管理局處以竇彥斌上年度年收入30%的罰款。

（三）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司熟料車間主管史立成在高空作業(yè)執(zhí)勤時(shí)未按規(guī)定系安全帶屬于違法作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)吊車司機(jī)吊起澆注料堆放平臺(tái)，由于數(shù)量過多，導(dǎo)致堆放的澆注料壓壞了其站立的平臺(tái)，造成人員和貨物墜落。它免于問責(zé)。

（四）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司熟料車間主任劉杰作為專職（兼職）現(xiàn)場(chǎng)安全管理員，無法嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，不提醒和監(jiān)督高空作業(yè)人員佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帶）違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條（六））。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條，建議阿左旗應(yīng)急管理局對(duì)劉杰處以9000元罰款。

同時(shí)，阿左旗應(yīng)急管理局要深刻吸??取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。阿佐旗安全生產(chǎn)綜合執(zhí)法大隊(duì)隊(duì)長、阿佐旗應(yīng)急管理局局長、分管副局長到阿佐旗應(yīng)急管理局黨組調(diào)研。

六、 事故預(yù)防及整改措施

此次事故暴露了內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司未嚴(yán)格按照《高空安全作業(yè)票》規(guī)范、缺乏安全生產(chǎn)意識(shí)、未按照規(guī)定在指定的耐火磚堆放區(qū)堆放耐火材料等問題。設(shè)計(jì)要求，以及存在期限、進(jìn)度等倉促問題。為吸取事故教訓(xùn)，防止發(fā)生類似事故，提出以下整改建議：

（一）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)單位安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，定期開展“三級(jí)》 安全教育培訓(xùn)，突出崗位操作規(guī)程培訓(xùn)，嚴(yán)格審批工票（證），增強(qiáng)員工安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和安全操作技能吊裝作業(yè)證，做好培訓(xùn)考核記錄吊裝作業(yè)證，預(yù)防和糾正對(duì)經(jīng)營過程中的“三違”現(xiàn)象，特別是加大對(duì)“三違”現(xiàn)象的查處力度。

（二）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行全面安全檢查，突出設(shè)施設(shè)備檢修作業(yè)安全管理，科學(xué)合理安排作業(yè)流程尤其是對(duì)各工作平臺(tái)的承載能力進(jìn)行綜合分析，加強(qiáng)研判，增強(qiáng)員工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，堅(jiān)決杜絕因趕工期、趕工而造成的安全隱患和事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生。

（三）內(nèi)蒙古松塔水泥有限公司要進(jìn)一步篩選設(shè)備、設(shè)施出租方和人員的建設(shè)經(jīng)營資質(zhì)，建立臺(tái)賬，開展清理工作，盡快對(duì)存在的問題進(jìn)行整改，形成整改報(bào)告，送有關(guān)單位。