2020年12月29日深圳13號線石巖街道共建綜合管廊主體工程二工作區(qū)“12.29”（2020）起重傷亡事故調查報告，位于深圳市石巖街市13號線聯建綜合管廊主體工程二工作區(qū)項目現場發(fā)生重大工傷事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，按照《生產安全事故報告調查處理條例》（國務院令第493號）和《生產安全事故報告調查處理工作細則》的要求在寶安區(qū)”（申寶府辦[2020]6號），區(qū)應急管理局牽頭，寶安市公安局、市市政站、區(qū)聯有關人員組成事故調查組工會等部門開展事故調查處理工作。調查組現已完成對事故的調查。詳情如下：一、事故單位及相關概況（一）事故單位概況1.深圳市鼎裕建設工程有限公司（以下簡稱鼎裕公司） ，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5F4BF58Q，主體類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：沙頭街道泰然四路29號一期天安創(chuàng)新科技廣場A座1005A38，深圳市福田區(qū) 日期：2018年5月8日，法定代表人：李春兵，注冊資本：人民幣5000萬元，公司經營范圍：市政公用工程施工；安防工程設計與施工；建筑幕墻設計與施工墻體工程；建筑勞務師鮑等。公司具有建筑企業(yè)資質證書，證書編號：D344254791，資質等級：建筑勞務不分等級。

2.浙江二十冶建設有限公司（以下簡稱浙江二十冶），統(tǒng)一社會信用代碼：931717T，單位類型：有限責任公司（非投資法人獨資）或由自然人控制），住所：浙江省北侖區(qū)新旗街道珠江路429號，成立日期：1995年11月17日，法定代表人：孫從勇，注冊資本：1.4億元人民幣，經商范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水電工程、環(huán)保工程、機電安裝工程、地基施工及基礎工程等。公司是二十冶集團公司的中國全資子公司.,有限公司，具有市政公用工程施工總承包二級和地基工程專業(yè)承包一級工程。 （二）事故相關單位概況上海建設工程監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱上海建設公司），統(tǒng)一社會信用代碼：913987X，主體類型：其他有限責任公司，住所：上海市崇明區(qū)工業(yè)園區(qū)秀山路38號履帶吊事故責任認定，成立日期：1993年6月11日，法定代表人：龔華強，經營范圍：建筑工程監(jiān)理咨詢、建筑工程監(jiān)理、信息系統(tǒng)工程監(jiān)理等。公司具有工程監(jiān)理綜合資質，可承接所有專業(yè)工程建設項目的工程監(jiān)理業(yè)務。（三）工程相關概述該事故項目是深圳13號線聯建綜合管的主體工程廊道（以下簡稱13號線管廊工程），建設單位為S深圳地鐵集團有限公司（以下簡稱深圳地鐵集團）。

2019年10月，深圳地鐵集團將13號線管廊工程承包給中國二十冶集團有限公司（以下簡稱中國二十冶集團）、中冶華南建設工程有限公司，與上海隧道工程有限公司聯合體（以下簡稱承包商）、深圳地鐵集團與承包商簽訂了《施工總承包合同》。合同規(guī)定，除盾構部分外，深圳13號線聯合管廊主體工程由中國二十冶負責。統(tǒng)籌管理、工程建設、設備采購及相關工作。 2019年12月二手吊車，中國二十冶委派浙江二十冶負責13號線管廊項目二工區(qū)的具體施工，雙方簽訂了《內部施工合同協議》。隨后，浙江二十冶成立了深圳13號線聯建綜合管廊主體工程二工作區(qū)項目部，劉學釗任項目經理。 2019年11月，深圳地鐵集團與上海建設公司簽訂了《深圳軌道交通四期共建管廊工程——13號線共建綜合管廊工程監(jiān)理合同》，上海建設公司負責范圍內的工程。合同。提供施工監(jiān)理服務，總工程師為張愛群。 2020年7月，浙江二十冶公司將13號線管廊基坑支護工程施工勞務分包給鼎裕公司?；又ёo工程施工勞務分包”，并在合同中規(guī)定了各自的安全管理責任。鼎裕公司承包勞務后，任命盧杰彪為該項目勞務負責人。二、事故與救援情況（一）2020年12月29日早上7點發(fā)生事故。雷福元、謝陽國、孟晚、林興紅、謝朝義等工人來到13號線181號管樁廊道項目現場開展咬合樁施工，其中林興紅負責操作滾管機，謝陽國負責操作履帶起重機，雷福元負責起重機指揮，孟綰綰和謝朝儀在旁邊輔助，負責綁鋼絲繩、上鉤、解鉤等工作。

10時35分，181號樁水泥灌漿完成。 10時37分，謝陽國操作履帶起重機將導管拉出，然后轉動動臂將導管放置在坡底平坦地面上。謝朝儀在吊車旁等著解鉤。謝陽國操作動臂將導向管緩緩放下時，導向管底部首先接觸到斜坡的坡角。調整下導向器的底部，最后落在地上的那堆鋼絲繩上，然后謝陽國開始降低導向管的頂部，慢慢地降低導向管。當導向管傾斜約30度時，導向管底部突然旋轉并從一堆鋼絲繩上滑落，導致導向管頂部呈半圓形。盤子和鋼絲繩從風管中分離出來，風管掉了下來，撞到了謝朝義。經查：1.涉事履帶起重機型號為YTQU55B，最大額定起重量55t，臂長22米。涉及的風管吊裝時旋轉工作半徑為18.75m[涉及的起重機吊臂長度為22m，涉及的吊管長度約為11.46m。計算出的吊裝半徑約為 18. 75 米。]。事發(fā)時，謝朝義在距涉事起重機約12米處墜地，在吊裝半徑內。 2.謝朝義是搓衣隊的雜工，沒有固定的工作內容，事發(fā)時正在協助吊裝，工作內容是解鉤。謝朝儀安全意識薄弱，知道吊裝半徑內沒有人可以站立。履帶起重機吊起風管時，冒險進入吊裝區(qū)等待解鉤。3.涉及的金屬風管長度約11.46米，直徑約0.32米，重量約500kg。

導管接頭由臺階和螺旋螺紋組成。臺階、螺旋螺紋和導管外側焊接成弧形，使半圓板不能有效接觸導管的臺階角，半圓板容易打滑，造成潛在的危險。安全隱患。4.導管吊點的綁定和解綁方法：用半圓板（即月牙板制成的鋼板）粘在管接頭臺階上，另一個半圈用鋼絲繩拉緊履帶吊事故責任認定|深圳地鐵13號線共建管廊12.29事故調查公布！，半圈板和風管自然松開。事故發(fā)生前，他在操作履帶吊吊起涉事導管時，沒有注意地面情況，將導管底部放在地面上的鋼絲繩上，然后操作動臂將導管頂部緩慢降下。導管。發(fā)生打滑，導致導管轉動，造成上半圈和鋼絲繩松動。 6.浙江二十冶制定《洛寶澗聯鎖樁專項施工方案》，為雷福元、謝陽國、孟晚、林興紅、謝等現場施工人員實施咬合樁工程朝一等現場施工人員。安全技術披露二手吊車，包括安全技術披露記錄（編號：GDAQ330409）第十五條《現場補充披露內容》（二）第8項[2（2）吊裝時，嚴禁人員進入吊臂和吊鉤作業(yè)范圍；吊裝時嚴禁超載。（5）現場配合吊裝的所有操作人員應站在安全的地方，吊鉤和物料被吊起的位置離位置較遠，只有50cm的距離才能靠近作業(yè)，嚴禁在吊臂下。]，第9點【在吊起導管和保護管之前，導管保護管應提升到一定位置并固定牢固，以防止在吊裝過程中導管和保護管掉落。

……吊裝后，吊裝防護罩或導管下不允許人員通過，吊裝半徑內禁止人員進入，禁止急剎車和變向，平移應大于0.障礙物上方5m，低速輕放下落，防止傾倒。] 對起重機的現場作業(yè)提出了明確要求。但浙江二十冶沒有安排專人對吊裝作業(yè)進行現場安全管理，也沒有督促施工人員謝朝義嚴格執(zhí)行項目部的安全生產規(guī)定。制度和安全技術披露要求，未能保證操作規(guī)程的合規(guī)和安全措施的落實。7.鼎宇公司未制定安全生產事故隱患排查管理制度，未采取技術和管理措施，及時發(fā)現和消除謝朝義的違規(guī)行為。冒險進入吊裝區(qū)的生產安全事故隱患；未督促謝朝義嚴格執(zhí)行項目部安全生產規(guī)章制度和安全技術交底要求。8.上海建筑公司對咬合樁作業(yè)現場進行日常安全檢查，多次進行安全檢查吊裝作業(yè)中，發(fā)現吊具拆除、作業(yè)人員非法進入吊裝作業(yè)半徑區(qū)域等安全隱患，立即整改，并在例行安全會議上向施工單位指出。違規(guī)作業(yè)要求建設單位加強對作業(yè)人員的安全管理。上海建設公司向調查組提供了《定期安全會議紀要》、《安全監(jiān)察日志》、《檢查記錄》等資料。 （二）事故救援情況事故發(fā)生后，現場工作人員立即將傷員抬到陰涼處，撥打120急救電話。120到達現場后，將傷員救出，約半小時隨后，傷者在被醫(yī)護人員搶救后死亡。

廣東南天司法鑒定所對死者謝朝義的死因進行鑒定，出具《司法鑒定意見》（粵南[2021]炳鑒字第1號），證明謝朝義符合三、事故造成的人員傷亡原因和直接經濟損失（一）事故造成人員傷亡的原因） 1人死亡。死者謝朝義，男，2歲9歲，貴州省大方縣人。 (二）事故造成的直接經濟損失事故造成的直接經濟損失總額約為138萬元。四、事故原因及性質(一）直接原因< @1.導管下降落地時導管下部碰到坡角時晃動，導管底部受力不穩(wěn)的鋼絲繩套住導管傾斜到一定程度時，底部突然打滑，風管接頭焊成弧形，半圓板不能有效接觸導管的階梯角，半圓板容易打滑，導致頂部鋼絲繩和半圓板松動，導管迅速掉到地上，撞到謝朝義身上，導致他死亡。2.謝朝義安全意識薄弱，處于履帶式。起重機正在吊起導管，它冒險進入吊裝區(qū)域并等待脫鉤。(二）間接原因1.鼎宇公司安全生產管理職責未落實到位，未制定生產安全事故隱患排查管理制度。未采取技術和管理措施及時發(fā)現和消除謝朝義違規(guī)冒險進入吊裝區(qū)的生產安全事故隱患；未能督促謝朝義嚴格執(zhí)行項目部的安全生產規(guī)章制度和安全技術交底要求。2.鼎裕公司勞務項目負責人盧潔標不履行安全生產職責管理不到位，對項目安全生產工作沒有認真監(jiān)督檢查，未發(fā)現和消除工人謝朝義違規(guī)闖入吊裝區(qū)造成的生產安全事故隱患。

3.浙江二十冶未安排專人對吊裝作業(yè)進行現場安全管理，未督促施工人員謝朝義嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全技術交底要求4.項目經理劉學釗未履行安全生產管理職責，未認真監(jiān)督檢查安全生產該項目的生產工作，未能消除半圓板無法有效接觸導管梯級拐角，工人謝朝義冒著違規(guī)風險進入吊裝區(qū)的生產安全事故隱患。 （三）事故性質調查組認為，“12.29”（2020）深圳十三號線十堰共建綜合管廊主體工程二工區(qū)吊傷街道致命事故是一般的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議 根據事故調查情況，調查組對事故單位及相關人員的責任認定和調查提出以下意見：（一）事故責任單位1.鼎宇公司未履行安全生產管理職責，未制定生產安全事故隱患排查管理制度，未采取技術和管理措施及時發(fā)現并消除謝朝義違規(guī)冒險進入吊裝區(qū)的安全生產事故隱患；未督促謝朝義嚴格執(zhí)行項目部安全生產規(guī)章制度和安全技術公開要求，其行為違反規(guī)定《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款、四十一條中華民國”，應該對這次事故負主要責任。建議深圳市寶安區(qū)應急管理局依法處理。2.浙江二十冶未安排專人對吊裝作業(yè)進行現場安全管理，未督促施工工人謝朝義嚴格執(zhí)行項目部的安全生產規(guī)章制度和安全技術披露要求，未能確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十條、第四十一條的規(guī)定，應當對本次事故負有管理責任。建議深圳市寶安區(qū)應急管理局依法處理。 （二）事故責任人1.鼎宇公司勞務項目負責人盧杰彪未履行安全生產管理職責，未認真督促、檢查本項目安全生產工作，未發(fā)現和消除工人謝超義違規(guī)冒險進入吊裝區(qū)造成的生產安全事故隱患，其行為違反了第十八條（五）項《中華人民共和國安全生產法》）建議深圳市寶安區(qū)應急管理局依法處理。

2.項目經理劉學釗未履行安全生產管理職責，未認真監(jiān)督檢查本項目安全生產工作，未消除生產安全事故隱患。半圓板無法有效接觸風道臺階拐角，工人謝朝義非法闖入吊裝區(qū)。本次事故按第十八條規(guī)定（五））負責管理，建議深圳市寶安區(qū)應急管理局依法處理。首先，當它接觸到斜坡的坡度角時，導管會搖晃并變得不穩(wěn)定。此外，當導管落到地面時，底部放置在不穩(wěn)定的鋼絲繩上。當導管傾斜到一定程度時，底部突然滑動，導致頂部鋼絲繩和半圓板松動。 ，導管迅速擊中謝朝義，導致其死亡。由于導管吊裝沒有相應的詳細行業(yè)標準，項目部也沒有制定導管吊裝的具體操作規(guī)范，建議鼎宇公司內部處理謝陽果，并將處理結果報深圳市寶安區(qū)應急管理局。市備案。4.謝朝義安全意識不強。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條（一））的規(guī)定，對事故負直接責任。鑒于他的死因履帶吊事故責任認定，建議免于追究他的責任。 六、政府安監(jiān)行業(yè)主管部門監(jiān)督管理關于13號線綜合管廊工程聯建二工區(qū)主圍護結構及質量和安全干預的復函2020年7月9日完成項目監(jiān)理登記手續(xù)。

定期審查 包括本項目，全市建筑工地的重大安全生產隱患和來源，組織技術力量完善建設項目隱患整改督辦體系，重點加強深基坑、地下開挖工程、施工起重機械等危害。對大項目專項整治工作，針對建筑施工安全專項整治工作中發(fā)現的重大安全隱患，市站領導主要負責掛牌督促整改效果，推動落實。施工現場隱患整改。市市政站對涉事項目進行監(jiān)督，直至事故發(fā)生前，共進行監(jiān)督執(zhí)法24次，監(jiān)督頻次為3次/月，滿足無事故要求。項目監(jiān)理通知（計劃）中0.66次/月； 24條，其中省級部門扣費2條，整改通知書7條，督查意見15條。 七、預防和整改措施（一）鼎宇公司應吸取此次事故的深刻教訓 一要加強對員工的安全生產教育培訓，確保員工具備必要的工作知識熟悉安全生產相關規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位安全操作技能，具備必要的安全生產知識，熟悉相關工作規(guī)章制度安全生產操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。不安排合格的從業(yè)人員上崗工作。二要建立健全安全生產隱患排查管理制度。事故，及時采取技術和管理措施，消除我單位生產安全事故隱患。加強現場安全監(jiān)管，督促現場勞務人員嚴格執(zhí)行施工現場項目部的安全生產規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和安全技術交底要求。 （二）中二十冶、浙二十冶要認真吸取此次事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，杜絕類似事故再次發(fā)生，落實以下要求：1.加強公司安全生產管理，建立健全安全生產責任制，健全公司安全生產管理制度，改善安全生產條件；2.加強職工安全教育培訓，召開事故警示教育會，提高工人的安全意識和組織紀律；3.對作業(yè)現場的安全隱患進行全面排查，及時發(fā)現安全隱患整改。

要充分發(fā)揮企業(yè)創(chuàng)造性，及時總結事故教訓，認真分析事故原因，改進管道吊裝工藝，提高安全管理水平采取有效措施，防止在吊裝過程中出現導管、半圓板和鋼絲繩自行松動的現象。 4.公司主要負責人和項目部負責人要認真履行安全管理職責，嚴格監(jiān)督安全管理制度和安全操作規(guī)程的執(zhí)行和執(zhí)行。 （三）項目監(jiān)理單位要加強巡查待命，對發(fā)現的安全隱患及時督促整改。不能及時消除的隱患，要及時向建設單位和房屋報告。建設部門處理。（四）市行業(yè)主管部門應以此為警示，加強安全監(jiān)管，加大安全生產宣傳教育，杜絕此類事故再次發(fā)生。